工伤保险待遇申请表.docxVIP

工伤保险待遇申领表

单位全称

单位编号

工伤职工姓名

移动电话

公民身份号码

(社会保障号）

单位联系人

联系电话

伤残待遇

□伤残津贴□生活护理费□一次性伤残补助金

□一次性工伤医疗补助金

工亡待遇

□丧葬补助金□一次性工亡补助金□供养亲属抚恤金

医疗待遇

□医疗费□康复费□辅助器具费□住院伙食费

□交通费□食宿费

供养亲属信息

姓名

公民身份号码(社会保障号）

供养关系

是否孤寡老人或孤儿

（勾选√）

移动电话

□

□

□

□

本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。

单位（盖章）/承诺人（签名）

年月日

说明：

??1、其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。

??2、供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。

??3、1-4级停工留薪期外死亡只能领丧葬费。