2026年患者出现低血糖昏迷的应急演练评价总结发言.docxVIP

2026年患者出现低血糖昏迷的应急演练评价总结发言

一、演练背景与目标回顾

1.1场景设定

本次演练模拟的是“住院患者在凌晨02:18突发低血糖昏迷”这一极端但临床并不罕见的危急事件。患者为58岁男性，2型糖尿病合并慢性肾功能不全Ⅲ期，入院第3日行胰岛素强化治疗。演练触发点设定为：值班护士夜间巡视时发现患者呼之不应、大汗淋漓、瞳孔对光反射迟钝，床旁快速血糖1.7mmol/L。

1.2目标量化

演练前，质控组用SMART原则设定了5项可测目标：

①从发现到建立静脉通道≤3min；

②首次推注50%葡萄糖后5min内复测血糖≥3.9mmol/L；

③医生下达“继续10%葡萄糖静滴”口头医嘱到执行≤2min；

④护理记录完整率100%，关键时间点误差≤30s；

⑤不良事件上报系统点击完成≤10min。

二、演练流程复盘

2.1时间轴还原（节选关键10min）

时间

节点事件

责任人

实际耗时

偏差分析

02:18:00

护士A发现患者昏迷

护士A

—

—

02:18:15

床旁血糖1.7mmol/L

护士A

15s

比目标快45s

02:18:45

呼叫护士B与值班医生

护士A

30s

标准流程要求≤30s，达标

02:19:30

建立双路静脉通道

护士B

75s

目标≤180s，超预期

02:20:00

50%葡萄糖40ml静推完毕

护士