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产褥感染病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉族职业：职员婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX

入院日期：202X-XX-XX10:30记录日期：202X-XX-XX11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

产后第6天，发热伴下腹痛3天，加重1天。

现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期3-5天，经量中等，无痛经，LMP：202X-XX-XX，EDC：202X-XX-XX。孕期定期于本院产检，各项指标均在正常范围，无妊娠期并发症及合并症。202X-XX-XX在本院经阴道顺产一活男婴，体重3200g，产程共8小时，第一产程5小时20分，第二产程40分，第三产程10分，会阴I度裂伤，予可吸收线皮内缝合，产后2小时阴道出血量约200ml，生命体征平稳后返家休养。

产后前3天恶露量中，色暗红，无明显异味，会阴伤口无红肿渗液。产后第3天出现低热，自测体温37.8℃，伴下腹部持续性隐痛，腰骶部酸胀，恶露量较前增多，色暗褐，出现腥臭味，自行在家口服“阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）”2天，症状无缓解。昨日起体温升高至38.7℃，下腹痛加剧，转为胀痛，活动后加重，伴畏寒、乏力、食欲减退，恶露变为脓性，臭味明显，今日晨起小便频数，无尿痛，遂来我院急诊就诊。

急诊