产褥期下肢静脉血栓病历模版.docxVIP

产褥期下肢静脉血栓病历模版

入院记录

一般项目：

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉婚姻：已婚

职业：职员籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

入院时间：202X-XX-XX14:30记录时间：202X-XX-XX15:10

主诉：产后5天，左下肢肿胀疼痛1天

现病史：

患者因“G1P0孕39+2周LOA胎膜早破”于202X-XX-XX（入院前5天）在我院产科行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术中出血约200ml，术后予头孢呋辛钠1.5g静滴bid预防感染、缩宫素20U静滴qd促宫缩治疗，术后第2天肛门排气，术后第3天拔除尿管后下床活动约10分钟/次，每日2次，其余时间多卧床休息，日常以侧卧位哺乳为主。昨日（入院前1天）患者无明显诱因出现左下肢胀痛，以左小腿腓肠肌处为著，伴轻度活动受限，未予重视，今晨左下肢肿胀进行性加重，皮肤张力增高，行走时疼痛明显，无发热、畏寒、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难，无头晕、头痛，恶露量中、色暗红、无异味，遂至我院急诊就诊。

急诊查左下肢血管彩色多普勒超声提示：左下肢股浅静脉中下段、腘静脉、胫后静脉管腔内探及实性低回声充填，加压后管腔不闭合，彩色血流信号未探及，提示左下肢深静脉血栓形成（完全型，累及股浅静脉中下段、腘静脉、胫后静脉）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（