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产褥期便秘病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉婚姻状况：已婚

职业：职员出生地：XX省XX市现住址：XX区XX路XX号

联系电话：XXXXXXXXX入院日期：202X-XX-XX记录日期：202X-XX-XX

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：顺产产后10天，排便困难7天，加重2天

现病史：患者于10天前因“孕39+2周，胎膜早破”在本院产科顺产一男婴，体重3500g，产程顺利，行会阴左侧切术，术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每日2次预防感染，共3天，会阴伤口每日换药1次。产后第3天患者出现排便困难，表现为便意频繁但排出费力，粪便干结呈羊粪球状，每3-4天排便1次，每次排便需用力30分钟以上，因担心会阴侧切伤口裂开不敢用力，自行饮用蜂蜜水、食用火龙果后症状无明显缓解。近2天上述症状加重，粪便嵌塞于肛门口，伴下腹部胀痛不适，无恶心、呕吐、发热，排便后少量鲜血附着于粪便表面，考虑为痔疮出血。患者产后饮食以猪蹄汤、鸡汤、鸡蛋等高蛋白食物为主，每日摄入蔬菜约50g，水果约100g，每日饮水约1000ml，产后因会阴伤口疼痛，每日下床活动约30分钟，夜间需哺乳2-3次，睡眠欠佳。目前纯母乳喂养，每日哺乳6-8次，新生儿吃奶好，大小便正常。恶露量中，色暗红，无异味。为进一步诊治收入院。

既往史：否认既往便秘史，否认胃肠道疾病史、慢性腹泻史，否认