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脑梗死预防与护理个案报告

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年3月15日

主诉：左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg。

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖未规律监测。

吸烟史40年，每日20支，未戒烟。

饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。

家族史：父亲因脑梗死去世，母亲患有高血压。

二、病情发展

患者于2025年3月15日晨起时突感左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属立即送至我院急诊。

急诊检查：

血压：165/105mmHg

血糖：12.3mmol/L

头颅CT：未见明显出血灶，提示右侧基底节区脑梗死可能。

神经功能缺损评分（NIHSS）：12分（左侧肢体肌力2级，言语障碍，面瘫）。

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

治疗方案：

静脉溶栓（阿替普酶）：发病后3.5小时内给予。

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）。

调脂稳斑：阿托伐他汀钙片（20mgqn）。

控制血压：硝苯地平控释片（30mgq