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出院记录精简规范版和医保精准适配总结2026

科室：老年病/康复医学科?

床号：××

姓名：×××?

性别：男?

年龄：78岁

住院号：××××××?

入院日期：2026-××-××?

出院日期：2026-××-××

住院天数：28天

一、入院情况

患者因“脑梗死后右侧肢体乏力伴行走困难1年”入院，慢性病程，既往高血压、2型糖尿病、冠心病病史多年，药物控制欠佳。

入院查体：T36.5℃，P70次/分，BP132/75mmHg，空腹血糖7.2mmol/L；神清，查体合作，心肺腹未见明显异常；神经系统：右侧肢体肌张力Ashworth1+级，右上肢肌力3级、右下肢3+级，右侧Babinski征阳性；Berg平衡量表20/56分，Barthel指数50/100分，中度功能依赖，行走需助行器辅助。

辅助检查：外院颅脑MRI示左侧基底节区陈旧性脑梗死灶。

二、入院诊断

1.?脑梗死后遗症伴右侧偏瘫、平衡功能障碍、行走困难（主诊断）?

（备注：各地DRG特色分组有不同，这个主诊断在我这边目前是合适的，很多地方是以偏瘫为主诊断）

2.?高血压病3级（极高危）

3.?2型糖尿病

4.?冠状动脉粥样硬化性心脏病

5.?血脂异常

三、诊疗经过（治疗过程，特殊情况的需要详细说明，非医嘱离院的要说明情况）

入院后完善血常规、肝肾功能、凝血、心电图、心脏彩超等检查，明确病情；予抗血小板、调脂稳斑