病毒性心肌炎病历模版.docxVIP

病毒性心肌炎病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：28岁职业：办公室职员

入院时间：202X年X月X日16:30记录时间：202X年X月X日18:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

发热伴胸闷、心悸7天，加重2天。

现病史

患者于7天前受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴咽痛、乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，自行口服“抗病毒口服液、布洛芬混悬液”后，体温波动于37.2-37.8℃，但逐渐出现胸闷、心悸症状，活动后加重（如爬3层楼即感气短、胸闷加剧），休息后可稍缓解，无胸痛、黑蒙、晕厥，无夜间端坐呼吸及下肢水肿。5天前曾至社区卫生服务中心就诊，查血常规示：WBC10.2×10^9/L，N%78.5%，L%18.2%；心肌酶谱：CK456U/L，CK-MB62U/L，cTnI2.3ng/ml；心电图示：窦性心动过速（心率110次/分），V1-V5导联ST段压低0.1-0.2mV。予“维生素C片、肌苷片”口服，症状无明显改善。2天前患者胸闷、心悸症状加重，偶感胸骨后隐痛，持续3-5分钟后自行缓解，夜间睡眠时需高枕卧位，活动耐力进一步下降（平地行走50米即感不适），遂至我院急诊就诊。急诊查心肌酶谱示：CK512U/L，CK-MB71U/L，cTnI3.1ng/ml；BNP1200pg/ml；心电图示：窦性心动过速（心率115次/分）