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包茎（外科）病历模版

【一般项目】

姓名：XXX性别：男年龄：28岁民族：汉婚姻状况：已婚

职业：公司职员籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX

住院号：XXXXXXXX入院日期：202X年XX月XX日10:00

记录日期：202X年XX月XX日11:30病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

【主诉】

发现包茎28年，反复阴茎头红肿疼痛1年，加重3天

【现病史】

患者自幼家长即发现其包茎，包皮口狭窄，不能上翻暴露阴茎头，无明显排尿困难，未予特殊处理。10岁时曾因运动后出现排尿费力、尿线细，伴阴茎根部胀痛，于当地医院就诊，诊断为“包茎伴包皮口狭窄”，行包皮扩张术，术后排尿症状缓解，但包皮仍无法完全上翻，仅能显露阴茎头冠状沟处。此后患者偶因包皮垢堆积出现包皮内瘙痒，自行用清水清洗后症状缓解。

近1年以来，患者无明显诱因反复出现阴茎头、包皮内板红肿、疼痛，伴白色豆腐渣样分泌物，每月发作1-2次，每次发作时自觉阴茎头灼热感，排尿时灼痛明显，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无发热、寒战等全身症状。发作时自行外用“红霉素软膏”涂抹，同时口服“左氧氟沙星片”0.5g每日1次，用药3-5天后症状逐渐缓解，但停药后1-2周易再次复发。曾多次于我院门诊就诊，查分泌物涂片提示“革兰氏阳性球菌”