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焦虑状态患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李女士，38岁，已婚，育有一子，公司行政主管。因“反复心慌、胸闷、失眠伴情绪紧张2个月”于2025年10月15日就诊于我院心理科门诊。

主诉：近2个月来无明显诱因出现持续性心慌、胸闷，夜间入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间不足4小时。同时感到情绪紧张、坐立不安，对工作和家庭事务过度担忧，无法集中精力完成任务。

现病史：患者自述2个月前公司进行岗位调整，其负责的项目组面临重组，担心职位变动及工作压力增大，逐渐出现上述症状。症状逐渐加重，近1周出现头晕、手抖、出汗等躯体症状，严重影响日常生活和工作效率，遂就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：性格偏内向，追求完美，工作认真负责，近期因项目压力常加班。家庭关系和睦，但与丈夫沟通较少。

心理测评结果：

焦虑自评量表（SAS）：标准分68分，提示中度焦虑。

抑郁自评量表（SDS）：标准分52分，提示轻度抑郁情绪。

症状自评量表（SCL-90）：焦虑因子分2.8，躯体化因子分2.5，均显著高于常模。

诊断：焦虑状态。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

躯体症状：心慌、胸闷、头晕、手抖、出汗，睡眠障碍（入睡困难、多梦）。

饮食与营养：食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重无明显变