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病人自费耗材知情同意书

项目

内容

患者姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

____________________

疾病诊断

____________________（如：左侧股骨头缺血性坏死ARCOIV期）

拟行手术/操作名称

____________________（如：左侧全髋关节置换术）

联系电话（患者/家属）

____________________

家庭住址

____________________

为确保手术疗效及长期预后，经术前讨论，拟为您使用人工髋关节假体系统（陶瓷-陶瓷界面），该耗材未纳入本市基本医疗保险、工伤保险、生育保险报销范围，属于完全自费医用耗材。现将该耗材及相关诊疗信息向您及家属详细告知，请您在充分知情的基础上，自主作出选择并签署本同意书。

一、拟使用自费医用耗材详细信息

项目

具体内容

耗材通用名称

人工髋关节假体系统（全髋关节置换用）

耗材商品名称

威高·京航陶瓷-陶瓷全髋关节假体

型号规格

髋臼杯：GH811-54（外径54mm）；内衬：GL211-06（厚度6mm，陶瓷界面）；股骨头：FH421-36（直径36mm，陶瓷）；股骨柄：NS110-120（长度120mm，钛合金）

生产厂家

山东威高骨科材料股份有限公司

医疗器械注册证号

国械注准20203130078（有效期至202