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残角子宫病历模版

入院记录

姓名：×××性别：女年龄：29岁民族：汉族

婚姻状况：已婚职业：公司职员出生地：××省××市

现住址：××市××区××路××号联系方式：13×××××××××

入院日期：2024年×月×日记录日期：2024年×月×日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

进行性加重痛经8年，停经45天伴右侧下腹部隐痛3天。

现病史

患者于13岁月经初潮后即出现痛经，初发时为经期第1天下腹部坠胀痛，VAS评分3-4分，无需药物可自行缓解。近8年痛经进行性加重，经期第1-2天疼痛最甚，VAS评分7-8分，需口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）方可部分缓解，伴腰骶部酸痛、肛门坠胀感，经后症状消失。2020年因痛经加重于外院就诊，行盆腔超声提示“子宫畸形，考虑残角子宫”，建议手术治疗，患者因顾虑手术风险未予接受，后间断口服中药调理（具体药物及剂量不详），痛经症状无明显改善。患者结婚5年，未避孕未孕，曾于2022年、2023年先后两次行输卵管通液术，提示双侧输卵管通畅，但仍未孕。本次月经逾期10天（末次月经2024年×月×日，平素月经周期28-30天，经期4-5天，经量中等，色暗红，有血块），3天前出现右侧下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，无阴道出血、恶心呕吐、发热等不适，自测尿HCG阴性，为进一步诊治来我院，门诊以“子宫畸形（残角子宫？）、原发性痛经、