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便秘（器质性）病历模版

主诉：反复排便困难伴粪便干结6个月，加重伴腹胀、便血1周。

现病史：患者于6个月前无明显诱因出现排便困难，每周排便1-2次，粪便呈硬球状（Bristol粪便分型1型），偶为香肠状硬便（2型），排便费力程度重度，每次排便需30-45分钟，需辅助用力屏气，伴左下腹间歇性腹胀（VAS评分4分）、排便不尽感，无恶心、呕吐、发热。自行口服乳果糖口服溶液15ml每日2次，初始1周排便频率增至每周3-4次，粪便转为Bristol3型，3个月后药效减退，排便频率回落至每周1-2次，粪便仍为1-2型，遂改为聚乙二醇4000散10g每日2次，仅能维持每周2-3次排便，仍感排便费力、腹胀明显。入院前2周完善便秘症状评分：PAC-SYM（便秘患者症状自评量表）总分28分，其中肠道症状22分（排便费力4分、粪便干结4分、排便不尽感4分、腹胀4分、腹痛3分、直肠排空障碍3分）、全身症状4分（疲劳2分、食欲减退2分）、肛周症状2分（肛裂1分、便血1分）；PAC-QOL（便秘患者生活质量量表）总分35分，其中生理不适8分、心理不适9分、社会活动受限8分、满意度下降10分，提示便秘症状严重、生活质量显著降低。入院前1周，患者无明显诱因出现排便时鲜红色血迹附着于粪便表面，排便后偶有滴血，每次出血量约5-10ml，伴左下腹隐痛（VAS评分3分），腹胀症状加重（VAS评分6分），遂至我院门诊就