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便秘（功能性）病历模版

主诉：反复排便困难伴粪便干结2年，加重1周。

现病史：

患者2年前无明显诱因出现排便困难，初始表现为每周排便2-3次，粪便呈Bristol便秘分型1型（羊粪球状，坚硬难排），每次排便需30分钟以上，偶有排便不尽感，伴轻度腹胀，无腹痛、恶心、呕吐，未予重视。近1年症状逐渐加重，排便次数减少至每周1-2次，粪便转为Bristol分型2型（硬块状，形似香肠），排便时需用手辅助按压肛周协助排便，每日腹胀发作2-3次，餐后明显，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），夜间偶有失眠，情绪易烦躁。1周前因工作压力增大、连续3天久坐加班，便秘症状进一步加重，近7天仅排便1次，粪便为羊粪球状，排便时间长达45分钟，需手法辅助才能排出，腹胀加剧，伴左下腹部隐痛（VAS评分3分），无便血、黑便，无发热、体重下降，为进一步诊治来院。

起病以来，患者饮食结构单一，每日仅摄入米饭、肉类等精细食物，新鲜蔬菜、水果摄入量不足100g，每日饮水量约800ml，几乎不进食全谷物、豆类等富含膳食纤维的食物；日常工作需久坐8小时以上，每周运动时间不足1小时；无主动养成定时排便习惯，常因工作繁忙抑制便意。

既往诊疗经过：1年前曾因便秘就诊于社区医院，行粪常规+隐血试验（结果阴性），予“番泻叶颗粒（1袋/次，每日1次）”治疗，初始用药后每日可排便1次，但用药3个月后效果减退，且出现腹痛、腹泻交替，自