苏州工业园区参保人员意外伤害登记表 (1).docxVIP

苏州工业园区医保参保人员意外伤害登记表

当事人基本信息

姓名

证件号码

当事人意外伤害经过说明

（请当事人如实详细填写，如有公检法等部门出具的相关证明材料请一并提供）

受伤时间

年 月 日 时 分

受伤地点（写明具体地址、路名、路段）

受伤经过（写明受伤原因、整个受伤经过内容、交通工具）

受伤部位（写明具体部位,如左右手、左右脚、头部、胸部等）

相关医疗费用总额(元)

门诊费用 住院费用

是否报警（打110）

□是□否

是否涉及工伤待遇

□是□否

是否存在第三方责任

□是□否

是否呼叫救护车（打120）

□是□否

★如没有打120，由（谁）送往（医院）。

当事人承诺

本人已知晓：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本人承诺以上所述情况及所提供的报销材料真实有效。若与真实情况不符，由此产生的一切后果及法律责任由本人承担。（附本人及委托人身份证复印件）

承诺人

委托人

承诺人（委托人）联系电话

登记日期

年月日

医保经办部