参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表（样表） (1).docVIP

2-

参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表

（样表）

申请日期：年月日

姓名

张XX

性别

女

年龄

X岁

身份证号

320XXXXXXXXXXXXXXX

参保属地

苏州市工业园区（县、市）

参保类别

□√职工医保 □居民医保 其他

家庭住址

苏州市XXXXX

联系电话

139XXXXXXXX

国谈药定点

医疗机构

苏州大学附属第一医院

国谈药定点

零售药店

华润苏州礼安医药连锁总店

有限公司第二十四医药商店

申请人（患者本人）签字

张XX

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

中重度银屑病

申请使用

国谈药名称

阿达木单抗（格乐立）

是否单独支付

药品

□√是□否

国谈药定点

此处由医生签章医疗机构意见

此处由医生签章

此处由医生填写申请依据：

此处由医生填写

是否符合医保限定支付范围：□是□否

治疗方案（用法用量）：

复查评估周期： 下一次复查评估日期：

此处由医院医保办盖章责任医师签章： 医院医保办盖章： 年月日

此处由医院医保办盖章

此处中心业务员审核签章

此处中心业务员审核签章

医保经办机构经办人： 年月日

注：1、本表一式两份，医保经办机构、国谈药定点医疗机构各持一份。

2、备案需提供的材料：本申请表、疾病证明材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）