工伤保险医疗待遇申领表.docVIP

工伤保险医疗待遇申领表

申请人填写

单位全称

工伤职工姓名

移动电话

公民身份证号码

其他证件类型

证件号码

经办人姓名

移动电话

本单位/本人现申请工伤医疗报销款项划入：

□单位账户

□工伤职工社保卡账户

费用类型：□受伤治疗费用□康复治疗费用

门诊发票总额:发票张数:张

住院发票总额:发票张数:张

本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。

单位（盖章）/承诺人（签名）

年月日

住院情况（如无住院，则不需填写此栏）

入院时间

出院时间

以下由园区社保中心填写

门诊发票张数

门诊发票总额

门诊核减金额

住院发票张数

住院发票总额

住院核减金额

住院可报金额

药品费

(初)

检查治疗费

(初)

材料费

(初)

(复)

(复)

(复)

床位费

其他

伙食补助费

辅助器具费

交通费

食宿费

备注：

初审：复核：

说明：1、本表在工伤职工治疗结束后填写，一式一份。

2、申请时需提供病历、出院记录、费用明细清单等材料复印件；工伤治疗费用发票、康复治疗费用发票、辅助