苏州工业园区职工医疗账户一次性提取申请表 (1).xlsxVIP

苏州工业园区医疗保险个人账户清退申请表

填表时间： 年月日

参保人员信息

姓名 身份证件号码

联系电话

清退原因

□亡故□离境、港澳台定居□达到法定退休年龄

银行信息

银行户名 银行账号

开户行名称

清退需知

本人因以上清退原因申请清退医疗保险个人账户金额，并已知晓本次清退之后苏州市医疗保险人账户销户。

特此声明！

本人已阅读并知晓以上声明！请手抄划线内容并签名！

本人签名：

代办人员信息

（代办时需填写）

姓名 身份证件号码

联系电话 与参保人关系

代办委托承诺书

（清退原因是亡故时不填此项）

本人全权委托代办人代理本人医疗保险个人账户清退的相关手续，在办理上述事项过程中所实施的一切行为

及签署的一切文件本人均予以认可,并承担相应的法律责任。特此声明！

本人已阅读并知晓以上声明！请手抄划