门诊慢特病病种待遇申请表（样表） (1).docVIP

门诊慢特病病种待遇申请表

（样表）

姓名

王XX

性别

男

年龄

X岁

证件号码

320XXXXXXXXXXXXXXX

参保险种

√□职工医保

□城乡居民医保

病种名称

恶性肿瘤治疗期

病种编码

M00503

疾病诊断

肺恶性肿瘤

首次确诊时间

2023-01-22

诊断依据及

申请原因

此处由医生填写

此处由医生填写

诊断医院

苏州大学附属第一医院

约定治疗医院

苏州大学附属第一医院

专科副主任及以上医师签名

此处由医生

此处由医生签名

患者（家属）

签名

王XX

联系电话

139XXXXXXXX

医院

医保

主管

部门

意见

此处由

此处由医院医保办审核盖章

（签章）

年月日

医保

经办

机构

意见

此处中心业务员审核盖章

此处中心业务员审核盖章

说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）

2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。

3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相