会诊记录之精简版详细版（医保合规版）2026.docxVIP

会诊记录之精简版/详细版（医保合规版）2026

2026-××-××11:00???会诊记录

患者入院第x日，神清，精神可，生命体征平稳，BP130/72mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，无发热、头晕、胸闷等不适，右侧肢体乏力同前，可在助行器辅助下短距离行走，进食、二便正常。为改善患者脑梗死后遗留的右侧肢体运动功能障碍、平衡功能减退，进一步行系统规范康复治疗，今日请康复科医师会诊。

会诊医师详细查看患者、行康复专科评定后，确认患者康复指征明确，诊断：1.脑梗死后遗症所致右侧肢体运动功能障碍2.平衡功能障碍3.日常生活能力减退；

建议予右侧肢体关节松动训练、肌力训练、平衡功能训练、步态矫正训练等综合康复干预，训练全程专人陪护，严防跌倒等不良事件，每日评估康复耐受情况，动态调整方案。

遵会诊意见，请示上级主治医师后，予执行上述康复治疗方案，密切监测患者病情变化及康复训练耐受情况，追踪记录康复疗效。

???????医师签名：上级医师/记录医师

复杂版??

记录时间：××??康复医学科会诊记录?

一、病史摘要

患者因“脑梗死后遗症伴右侧肢体功能障碍”于住院，目前生命体征平稳，基础病控制可，遗留右侧肢体肌力下降、平衡功能差、日常生活能力中度依赖，为进一步行系统康复治疗，特申请康复科会诊，协助制定个体化康复方案，评估康复预后。

二、会诊或查房意见：

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