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病毒性脑炎病历模版

入院记录

姓名：×××性别：男年龄：32岁婚姻：已婚民族：汉职业：公司职员

出生地：北京市现住址：北京市朝阳区××小区××号楼××单元××号

身份证号：××××××××××××××××××联系电话：×××××××××××

入院日期：2024年5月15日10:30记录日期：2024年5月15日16:00

病史陈述者：患者妻子可靠程度：可靠

主诉：发热伴头痛、呕吐6天，精神行为异常2天。

现病史：患者于6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现双侧颞部持续性胀痛，程度VAS评分7分，活动后加重，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，无咖啡样物及胆汁。发病第3天在外院就诊，查血常规：白细胞计数9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比30.2%，C反应蛋白18mg/L；头颅CT未见明显异常。予“头孢呋辛钠2.0gbid静滴、布洛芬混悬液10mlprn退热”治疗3天，发热无明显缓解，体温波动于38.5-39.5℃，头痛进行性加重转为全颅胀痛，呕吐变为喷射性，每日5-6次，进食后即发。2天前患者出现精神行为异常，表现为烦躁不安、胡言乱语，不能辨认家人，夜间不眠，时有攻击行为，为进一步诊治来我院急诊，查脑电图示“弥漫性θ、δ慢波，双侧颞区可见散在尖波发放”，予“20%甘露醇125ml静滴、阿