膀胱冲洗术知情同意书.docx

膀胱冲洗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师已详细向患者及/或委托代理人（以下统称“您”）说明当前病情、拟实施的膀胱冲洗术相关信息。根据《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》等相关法规要求，现向您充分告知以下内容，请您在完全理解后签署本同意书。

一、当前病情与膀胱冲洗术的必要性

您因__________（填写具体病情，如“前列腺增生术后膀胱内少量积血”“长期留置导尿管合并尿路感染”“神经源性膀胱伴膀胱内絮状物