玻璃体切割手术同意书.docx

玻璃体切割手术同意书

患者姓名：XX性别：XX年龄：XX岁住院号：XX病历号：XX

您因“XX（如玻璃体积血/视网膜脱离/糖尿病视网膜病变增殖期等）”收入本科治疗。经完善眼部专科检查（视力：右眼XX，左眼XX；眼压：右眼XXmmHg，左眼XXmmHg；眼底：XX；眼部B超：XX；OCT：XX等）及全身评估（血压XXmmHg，血糖XXmmol/L，心电图：XX，凝血功能：XX等），结合病史及辅助检查结果，目前诊断为“XX（如右眼增殖性糖尿病视网膜病变伴玻璃体积血/左眼孔源性视网膜脱离伴玻璃体牵拉等）”。

一、手术必要性及目的

玻璃体为眼内透明胶状组织，填充于晶状体与视网膜之间