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脑外伤病人的个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。患者于2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即意识丧失，无恶心呕吐，无肢体抽搐。急诊头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，血肿量约35ml，中线结构向左移位约0.5cm，右侧颞骨骨折。入院时查体：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，GCS评分7分（E1V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧外耳道可见血性液体流出，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。初步诊断：重型闭合性颅脑损伤、右侧额颞顶部硬膜外血肿、右侧颞骨骨折、颅底骨折（中颅窝）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者入院时GCS评分7分，处于昏迷状态，对疼痛刺激有反应，但不能睁眼、不能发音，右侧肢体可定位疼痛。

生命体征：体温正常，脉搏、呼吸、血压基本平稳，但需警惕颅内压增高导致的生命体征变化（如血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢的库欣反应）。

神经系统体征：双侧瞳孔对光反射迟钝，右侧肢体肌力3级，提示右侧大脑半球损伤。右侧外耳道血性液体流出，考虑颅底骨折导致脑脊液耳漏，需预防颅内感染。

其他系统：患者无明显胸腹部外伤体征，四肢无明显骨折畸形，但需密切观察有无迟发性损伤。

（二）心理社会评估

患者为中年男性，家庭经济状况一般，妻子和父母对其病情担忧，