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牙周翻瓣术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经口腔专科检查及影像学评估，您目前被诊断为中重度牙周炎（或具体分型，如慢性牙周炎/侵袭性牙周炎等）。为帮助您全面了解治疗方案并自主决策，现由主刀医师向您及家属详细说明牙周翻瓣术的相关信息，包括疾病现状、手术目的、潜在风险、替代方案及注意事项等。请您仔细阅读并充分理解以下内容，如有疑问可随时提出，医师将为您解答。

一、当前病情与治疗必要性说明

牙周组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）是支持牙齿稳固的重要结构。牙周炎是由牙菌斑生物膜引发的慢性感染性疾病，若未及时控制，会导致牙龈红肿出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动甚至脱落。根据您的临床检查结果：

口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）______，牙龈指数（GI）______，探诊出血（BOP）阳性位点占比______%；

牙周袋深度：全口≥4mm位点占比______%，其中≥6mm位点______个（具体牙位可标注：如16、26、36等）；

牙槽骨吸收程度：X线显示______牙位（如16近中、36颊侧）牙槽骨水平/垂直吸收至根长的______%（如根中1/3），存在骨下袋（深度______mm）或根分叉病变（按Hamp分类：______类）；

牙齿松动度：______牙位松动度Ⅱ-Ⅲ度（根