成人安宁疗护知情同意书.docx

成人安宁疗护知情同意书

一、患者及授权代理人基本信息

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式（手机/固定电话）：_________现住址：_________

主诊医疗机构名称：_________住院科室/病区：_________住院号：_________

当前主要诊断：_________（经病理/影像/实验室检查确认的疾病名称及分期，如“肺腺癌IV期（骨、脑转移）”“终末期慢性心力衰竭（NYHAIV级）”等）

目前治疗方案：_________（如“姑息性化疗（第X周期）”