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骨科椎间盘突出症手术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科室：骨科床号：___________

经您及家属与医护团队充分沟通，现向您详细说明腰椎/颈椎椎间盘突出症手术相关事宜，请您认真阅读并理解以下内容后签署知情同意。

一、目前诊断及病情评估

根据您的主诉、体格检查及辅助检查结果，目前明确诊断为：___________（具体节段，如L4-5、C5-6）椎间盘突出症。

病史及症状：您因“___________（如腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周）”入院。近3月来，疼痛沿___________（如左大腿后外侧至小腿外侧）放射，伴___________（如左足背麻木、踝关节背伸无力），夜间及久坐后加重，曾口服___________（如塞来昔布、甲钴胺）、行___________（如腰椎牵引、理疗）等保守治疗，效果不佳。近1周出现___________（如左下肢肌力由4级降至3级，或出现会阴部麻木、排尿费力），提示神经功能进行性损害。

体格检查：专科查体可见___________（如腰椎活动受限，L4-5棘突旁压痛（+），左直腿抬高试验20°（+），加强试验（+）；左踇背伸肌力3级，左小腿外侧皮肤痛觉减退；鞍区感觉减退，肛门括约肌张力降低）。

影像学依据：腰椎/颈