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乳腺结节介入消融术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、手术名称及类型

您即将接受的手术为“乳腺结节介入消融术”，属于微创介入治疗范畴。该手术通过影像引导（如超声或超声造影、MRI等）将消融针精准置入结节内部，利用射频、微波、激光或冷冻等能量（具体能量类型将根据结节性质、位置及设备条件选择）使目标组织产生凝固性坏死，最终被机体逐步吸收或纤维化，从而达到消除或控制结节的目的。

二、术前评估依据及必要性

为确保手术安全及效果，您已完成以下必要评估，相关结果将作为手术方案制定的核心依据：

1.病史采集与专科评估：经详细询问，您目前主诉为__________（如“发现乳腺结节X月/年，超声提示BI-RADS分类X类”），既往无/有__________（如“乳腺手术史、放疗史、凝血功能障碍、药物过敏史”等），近期无发热、乳房红肿等感染迹象，无严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，无未控制的糖尿病或高血压（若有相关基础疾病，已通过药物控制稳定）。

2.影像学检查：术前已完成乳腺超声（提示结节位置：__________，大小：__________×__________×__________cm，边界__________，血流__________）、钼靶（提示__________）及