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牙周洁治治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗后随访，严格保密）

一、牙周洁治治疗概述

牙周洁治（俗称“洗牙”）是牙周基础治疗的核心内容之一，主要通过专业器械清除牙齿表面及牙周袋内的牙菌斑、牙石（牙结石）、色素沉积等致病因素，从而控制牙周组织炎症，阻止牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨）的进一步破坏。根据清除部位的不同，牙周洁治可分为龈上洁治（清除牙龈缘以上牙面的牙石和菌斑）和龈下刮治（清除牙龈缘以下、牙周袋内的牙石及病变牙骨质），具体治疗方案需根据患者牙周检查结果（如牙龈出血指数、牙周袋深度、牙槽骨吸收程度等）制定。

治疗原理：牙菌斑是牙周病的始动因子，其长期堆积可矿化形成牙石，成为持续刺激牙龈的“机械性致病源”，同时为细菌繁殖提供温床。牙周洁治通过物理手段（如超声波高频振动、手动刮治器精细刮除）彻底清除牙菌斑和牙石，消除局部刺激，使牙龈炎症消退、牙周袋深度减小，为牙周组织的修复创造条件。

治疗器械：

1.超声波洁牙机：通过工作尖的高频振动震碎牙石，适用于大部分龈上牙石及部分龈下牙石的清除，具有效率高、创伤小的特点；

2.手动刮治器（如Gracey刮治器）：针对超声波难以到达的细微部位（如根面凹陷、邻面间隙）或敏感区域（如牙周袋较深、