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老年人中药调理知情同意书.docx

老年人中药调理知情同意书.docx

    老年人中药调理知情同意书

    一、患者基本信息确认

    患者姓名：__________（以下简称“患者”）

    年龄：__________岁

    身份证号：________________________

    联系电话：__________（仅用于健康随访，严格保密）

    居住地址：________________________

    家属姓名及关系：__________（以下简称“家属”）

    家属联系电话：__________

    既往病史（请患者/家属如实填写，遗漏可能影响调理安全）：

    □高血压（目前血压控制情况：__________）

    □糖尿病（目前血糖控制情况：_______

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