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牙周脓肿切开引流术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

一、患者当前病情概述

您因“__________（如：右下后牙区肿胀疼痛3天，加重伴开口受限1天）”就诊。根据您的主诉、临床检查及辅助检查结果，现对病情说明如下：

主诉：__________（示例：右下后牙区持续性胀痛3天，昨日起肿胀范围扩大至面颊部，伴咬合痛及张口困难，自行服用“头孢类药物”无缓解）。

现病史：详细记录发病时间、诱因及症状演变（示例：3天前无明显诱因出现右下后牙牙龈轻微肿胀，未予重视；2天前肿胀加重，局部跳痛明显，夜间无法入睡；1天前肿胀波及右侧面颊部，自觉皮肤紧绷，张口时疼痛加剧，仅能容纳1指（约1.5cm），伴低热（体温37.8℃），无寒战、头痛等不适。既往有“慢性牙周炎”病史5年，未系统治疗，否认药物过敏史）。

临床检查：口腔专科检查可见（示例）：右下6牙龈颊侧红肿，范围约2.5cm×2.0cm，边界不清，触诊有明显波动感（按压后出现凹陷性水肿，松开后缓慢回弹），局部皮温升高；牙周探诊：右下6颊侧牙周袋深度约8mm，探诊出血（BOP+），袋内可见脓性分泌物溢出；牙齿松动Ⅱ度，叩痛（++）；右侧面颊部软组织肿胀，触痛（+），无皮肤溃破；开口度约2.0cm（正常约3.7-4.5cm），开口型无偏斜。

辅助检查：