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四川高质量女性术后护理个案.doc

一例四川地区女性乳腺癌改良根治术后综合护理个案

一、病例基本情况

患者信息：陈女士，45岁，四川成都人，已婚，育有一子，职业为中学教师。

主诉：发现右侧乳腺无痛性肿块3个月，于2025年9月15日在四川大学华西医院行右侧乳腺癌改良根治术。

术后诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡA期，T2N0M0）。

术后情况：术后第1天，生命体征平稳，右侧胸壁敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约80ml。患者情绪焦虑，自述伤口疼痛（NRS评分6分），对术后恢复及后续治疗存在担忧。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口与引流：右侧胸壁可见长约15cm手术切口，敷料干燥固定，无渗血渗液。腋窝及胸骨旁各留置一根负压引流管，引流液呈淡红色，量约80ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：患者主诉伤口持续性胀痛，活动时加剧，影响睡眠。采用数字评分法（NRS）评估为6分。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指有轻微肿胀感。

营养状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2。术前饮食规律，术后因疼痛及情绪影响，食欲下降。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者表现出明显的焦虑和恐惧，担心癌症复发、术后形体改变影响夫妻关系及社交生活，对后续化疗存在抵触情绪。