病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度).pdfVIP

病历书写基本规范与管理制度

一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简

练、准确，字清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴.医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应

按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填

写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阻性体征，诊断或印象诊断及治

疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字.

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检

查所见和诊断，并应写明初诊字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写险查所见、诊断和处理意见并签

字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的

原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要.