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中医医案——高血压性心脏病伴心力衰竭

一、一般资料

患者，女，78岁，退休教师，于2024年10月8日就诊于我院中医心内科门诊。主诉：反复心悸、胸闷、气短5年，加重伴肢体水肿3天。既往高血压病史22年，最高血压175/105mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片控制血压，血压控制尚可（135/90mmHg左右）；高血压性心脏病病史6年，曾多次因心力衰竭住院治疗，予利尿、强心等西药对症处理，症状缓解后出院，近半年来症状反复，活动耐量明显下降。

刻下症：心悸不宁，胸闷憋喘，动则加剧，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，颜面及双下肢水肿，呈指凹性，尤以双踝以下为甚，伴周身乏力、语声低微，畏寒肢冷，食少纳呆，脘腹痞闷，小便短少，大便溏薄，每日1-2行。舌体胖大，舌质淡暗，苔白滑，脉沉细弦，尺脉尤弱。

体格检查：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP140/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，轮椅推入诊室，颜面水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，压痛（±），移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：心脏超声示：左心室肥厚（室间隔厚度13mm，左室后壁厚度12mm），左心室扩大（左室舒张末期内径58mm），射血分数（EF）