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多学科会诊知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________入院诊断：________

经治医师在对您的病情进行全面评估后，认为当前病情涉及多个器官系统或疾病类型，单一学科诊疗可能存在局限性。为最大程度保障诊疗方案的科学性、全面性，根据《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）中关于多学科会诊（Multi-DisciplinaryTeam，MDT）的相关规定，建议为您组织多学科会诊。以下为本次多学科会诊的详细信息，请您及家属仔细阅读并充分理解后签署本知情同意书。

一、多学科会诊的必要性说明

您目前的病情特点为：________（需根据患者实际情况描述，示例：胸部CT提示右肺上叶占位伴纵隔淋巴结肿大，肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1升高；同时合并2型糖尿病（HbA1c7.8%）、高血压病3级（极高危组，血压最高185/110mmHg）；近期出现活动后气促，肺功能提示混合性通气功能障碍（FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%）。经呼吸与危重症医学科、内分泌科初步治疗后，肺部占位性质、肿瘤分期评估、合并症管理与后续治疗策略的协同性仍需进一步明确）。

单一学科诊疗可能存在以下局限：①原发疾病与合并症的相互影响（如抗肿瘤治疗可能影响血糖、血压控制，而代谢