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树脂修复知情同意书

尊敬的[患者姓名]（以下简称“您”）：

为保障您在接受口腔树脂修复治疗过程中的知情权与选择权，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法规要求，我们将向您详细说明本次治疗的相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提问，在完全理解并同意后签署本文件。

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[年龄]岁

病历号：[病历号]

联系方式：[联系电话]（仅用于治疗相关通知，医院承诺严格保护患者隐私）

二、治疗概述

树脂修复是口腔临床中应用广泛的牙体缺损修复技术，通过光固化复合树脂材料直接或间接修复因龋病、外伤、发育异常等原因导致的牙体硬组织缺损，同时可改善牙齿色泽、形态或关闭牙间隙，兼具功能恢复与美观改善作用。

本次治疗针对您口腔检查中发现的[具体患牙位置及缺损情况，如“上颌中切牙（11）近中邻面龋损，缺损达牙本质中层；下颌第一前磨牙（34）颌面龋洞，洞深约2mm”]，拟采用[直接/间接]树脂修复方案。治疗目标为：①去除感染牙体组织，终止龋病进展；②恢复患牙解剖形态与咬合功能；③改善牙齿外观（如涉及美观需求）。

三、适应症与禁忌症说明

（一）适应症

经临床评估，您的情况符合以下树脂修复适应症：

1.牙体硬组织缺损：因龋病、楔状缺损、外伤等导致的牙体