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眼袋切除术（内切）知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

一、手术相关基本信息

本次拟实施手术名称为“下睑结膜入路眼袋切除术（内切法）”，属于美容外科二级手术。手术通过下睑结膜面微小切口，精准去除眶隔内膨出的多余脂肪组织，改善下睑局部臃肿外观，适用于无明显皮肤松弛、以脂肪膨出为主要表现的眼袋问题。手术由具备医疗美容主诊医师资格的__________（医师姓名，以下简称“术者”）主刀，__________（助手姓名）协助完成，实施机构为__________（医疗机构名称，需符合《医疗美容服务管理办法》规定）。

二、手术目的与原理

您目前主诉为“下睑局部膨隆（眼袋）”，经术前评估，主要原因为眶隔脂肪先天性或后天性（如年龄增长、作息紊乱）支撑力减弱，导致脂肪向前、向下突出，形成“袋状”外观。您的下睑皮肤弹性良好（经皮肤弹性测试，提捏后可快速回弹），无明显松弛或皱纹，符合内切法适用条件。

内切法通过下睑结膜面（即下眼皮内侧）做约5-8mm微小切口（体表无可见瘢痕），分离暴露眶隔后，去除适量膨出的脂肪组织（保留必要支撑量以避免凹陷），并对术区进行精准止血。手术不涉及皮肤及肌肉的切除或收紧，因此术后恢复快