胃镜下食管支架置入术知情同意书.docx

胃镜下食管支架置入术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病区：_________床号：_________

经治医师已向我（患者/患者授权委托人）详细告知以下内容，我已充分理解并确认：

一、当前病情与手术必要性

您因（简要描述病情，如“食管胸中段鳞癌（cT4N2M0IVa期，不可手术切除）”“食管癌术后吻合口重度狭窄（吻合口直径约0.3cm，仅能进流质）”“放射性食管炎后食管瘢痕性狭窄（反复球囊扩张3次后再狭窄）”等），目前存在（具体症状，如“进行性吞咽困难4月，现仅能进流质/无法进食，体重近