2026年鼻炎鼻窦炎门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年鼻炎鼻窦炎门诊健康宣教调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.51岁及以上

3.您的职业：

A.学生

B.企业员工

C.公务员

D.自由职业者

E.退休人员

F.其他（请注明）

4.您所在的地区：

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

二、鼻炎鼻窦炎患病情况

1.您是否被诊断过鼻炎或鼻窦炎？

A.是

B.否

若选A，请继续回答以下问题：

2.您被诊断为鼻炎还是鼻窦炎，或是两者皆有？

A.鼻炎

B.鼻窦炎

C.两者皆有

3.您初次被诊断的时间是？

A.1年以内

B.13年

C.35年

D.5年以上

4.您的鼻炎/鼻窦炎发作频率是？

A.偶尔发作（每年12次）

B.经常发作（每年35次）

C.频繁发作（每年5次以上）

5.鼻炎/鼻窦炎发作时，您的主要症状有哪些？（可多选）

A.鼻塞

B.流涕（清涕/脓涕）

C.打喷嚏

D.嗅觉减退

E.头痛

F.咳嗽

G.其他（请注明）

6.您的症状通常在什么季节加重？（可多选）

A.春季

B.夏季

C.秋季

D.冬季

E.无明显季节差异

7.您是否有以下可能诱发鼻炎/鼻窦炎的因