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2026年口腔修复健康宣教调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业：

A.学生

B.企业职员

C.公务员/事业单位人员

D.个体经营者

E.自由职业者

F.退休人员

G.其他（请注明）______

4.您的受教育程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

5.您的月收入水平（可支配收入）：

A.2000元以下

B.20015000元

C.50018000元

D.800112000元

E.12001元及以上

6.您所在地区：

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.四线及以下城市

E.农村

口腔基本情况

1.您目前口腔内是否有牙齿缺失情况？

A.是

B.否

若选A，请继续回答以下问题：

2.缺失牙齿的数量：

A.12颗

B.35颗

C.5颗以上

3.缺失牙齿的位置：

A.前牙（门牙）

B.后牙（磨牙）

C.前后牙均有缺失

4.牙齿缺失的原因：（可多选）

A.龋齿（蛀牙）

B.牙周病

C.外伤

D.先天性缺失

E.其他（请注明）______

5.牙齿缺失后，您是否有进行修复的打算？

A.是，近期打算修复

B.