2026年精神分裂症门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年精神分裂症门诊健康宣教调查问卷

基本信息

1.姓名：（请填写）

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.联系方式：（请填写手机号码）

5.文化程度：

□小学及以下

□初中

□高中/中专

□大专

□本科

□硕士及以上

6.职业：

□工人

□农民

□公务员

□企业职员

□学生

□自由职业者

□退休

□其他（请注明）______

7.婚姻状况：

□未婚

□已婚

□离异

□丧偶

8.居住情况：

□与家人同住

□独居

□住在养老机构

□其他（请注明）______

疾病相关信息

1.您被诊断为精神分裂症的时间是：

□不到1年

□13年

□35年

□510年

□10年以上

2.您目前的治疗方式是：

□药物治疗

□药物治疗+心理治疗

□其他（请注明）______

3.您正在服用的抗精神病药物有（可多选）：

□氯丙嗪

□奋乃静

□氟哌啶醇

□利培酮

□奥氮平

□喹硫平

□阿立哌唑

□齐拉西酮

□其他（请注明）______

4.您是否有按照医生的嘱咐按时服药：

□总是

□经常

□偶尔

□从不

5.您停药的原因（若有停药情况，请选择，可多选）：

□症状缓解，认为不需要服药了

□药物副作用太大

□经济原因

□忘记服药

□其他（请注明）______

6.您是否经历过精神分裂症的复发：

□是

□否

若回答“是”，复发的次数是______次

症状认知与应对

1.您对精神分裂症的症