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鼻饲管置入知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

当前营养风险筛查评分：□NRS2002≥3分（存在营养风险）□NRS20023分体重指数（BMI）：_______kg/m2血清白蛋白：_______g/L吞咽功能评估：□洼田饮水试验3级及以上□意识障碍无法自主进食□其他：__________

一、操作背景与适应证说明

鼻饲管置入是经鼻腔将医用级聚氯乙烯/硅橡胶/聚氨酯材质的营养导管送入胃/十二指肠/空肠上段，建立肠内营养通路的微创操作，是目前临床胃肠道功能完整但无法经口进食患者的首选营养支持手段，符合《中国成人肠内营养支持指南（2020版）》《脑卒中患者吞咽障碍管理指南》等规范要求。本次操作的适用指征符合以下第____项：

1.吞咽功能障碍：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、神经退行性疾病等导致的吞咽功能丧失或不全，我国脑卒中患者吞咽障碍发生率达30%-65%，其中40%患者会发生显性/隐性误吸，鼻饲管置管可降低误吸相关肺炎发生率82%，降低营养不良风险76%；

2.口腔/