生长激素使用同意书.docx

生长激素使用同意书

一、医患双方基本信息

医疗机构名称：________________________诊疗科室：__________接诊医生姓名：__________医师资格证编号：__________

患者基本信息：姓名__________性别__________出生日期__________年龄__________身份证号/出生证明编号：__________联系电话：__________家庭住址：________________________

监护人基本信息：姓名__________与患者关系：__________身份证号：__________联系电话：_____