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鼻窦开放术手术知情同意书

患者基本信息：姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：耳鼻喉科住院号：__________床号：__________身份证号：________________________联系电话：________________________常住住址：________________________________________

术前诊断：□慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）□慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）□真菌性鼻窦炎□鼻窦黏液囊肿/浆液囊肿□鼻窦良性肿瘤（乳头状瘤/骨瘤/血管瘤等）□鼻窦异物□鼻窦外伤伴骨折/脑脊液鼻漏□其他：__________

拟实施手术名称：鼻内镜下鼻窦开放术（拟开放范围：□单侧额窦□双侧额窦□单侧筛窦□双侧筛窦□单侧上颌窦□双侧上颌窦□单侧蝶窦□双侧蝶窦□全组鼻窦），伴随操作：□鼻息肉切除术□鼻中隔偏曲矫正术□下鼻甲部分切除术/等离子消融术□窦口扩大成形术□病变组织清除术□鼻腔填塞止血术□脑脊液鼻漏修补术□其他：__________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉（表面麻醉+局部浸润麻醉）预估手术时长：__________分钟预估术中出血量：10~100ml（复杂病变可达200ml以上）

一、手术必要性与临床获益

结合您的影像