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安宁疗护（临终关怀）知情同意书

甲方（接受服务主体/授权决策主体）：

患者姓名：______性别：______年龄：______身份证号：________________________病案号：________________________

法定监护人/授权委托人姓名：______与患者关系：______身份证号：________________________联系电话：________________________

乙方（服务提供主体）：______医院安宁疗护科医疗机构执业许可证编号：________________________联系人：______联系电话：________________________

前置基础告知：根据患者当前病史、影像学检查、实验室检查结果，明确诊断为：____________________________________________________________________，经安宁疗护多学科团队（MDT，含肿瘤科、老年科、疼痛科、心理科、专科护士、社工）评估，患者目前处于疾病终末期，预计生存期≤6个月，符合国家卫健委《安宁疗护实践指南（试行）》规定的安宁疗护服务准入标准。乙方已向甲方完整告知患者当前病情、转归趋势，甲方已充分知晓患者病情及预后情况。

为保障甲方知情同意权，明确双方权利义务，乙方就安宁疗护服务的核心