白内障病人入院首次病程记录护理.docxVIP

白内障病人入院首次病程记录护理

患者张某某，女，68岁，因“右眼视力渐进性下降2年，加重1月”于2023年10月15日10:00由家属陪同入院。患者2年前无明显诱因出现右眼视物模糊，以远视为著，未予重视；近1月自觉视力下降加速，眼前似蒙纱，影响日常活动（如阅读、辨认熟人），无眼红、眼痛、畏光流泪，无头痛及恶心呕吐，今至我院门诊就诊，查右眼裸眼视力0.1（矫正无助），左眼1.0，门诊以“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史；无药物、食物过敏史；否认眼部外伤及手术史；平素生活规律，无吸烟、饮酒嗜好；配偶体健，子女孝顺，家庭支持良好。

入院后护理评估：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；营养中等，神志清楚，对答切题，情绪稍焦虑（主诉“担心手术风险”）；眼科专科检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体呈均匀灰白色混浊（LOCSⅢ分级C4N4P3），眼底窥不清；左眼未见明显异常；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均未见明显异常；空腹血糖5.8mmol/L（正常范围）。

护理措施实施如下：①环境与安全：安置于安静病房，