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膀胱结石碎石手术同意书

患者基本信息栏

患者姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号：__________

身份证号：__________联系电话：__________

家庭住址：__________授权委托人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、病情诊断与病情告知

1.诊断依据：

病史：尿频、尿急、尿痛、排尿中断、终末血尿、下腹部胀痛等症状持续____月/天，伴/不伴腰骶部放射痛、发热、恶心呕吐；

体格检查：下腹部压痛（+），直肠指诊可触及膀胱区结石感，前列腺大小约____cm×____cm×____cm，质硬/软，中央沟变浅/消失，伴/不伴触痛；

影像学检查：①泌尿系B超：膀胱内可见____枚强回声光团，最大直径____cm，后方伴声影，膀胱壁厚度____mm，残余尿量____ml，双肾形态大小正常/肾盂肾盏扩张积液（左/右/双侧）；②KUB（腹部平片）：耻骨联合上方可见致密影，大小____cm×____cm，边界清晰，伴/不伴上尿路结石影；③泌尿系CT平扫：膀胱结石CT值____Hu（提示结石硬度：草酸钙结石CT值1200Hu，尿酸结石CT值300-500Hu），无/合并膀胱憩室、尿道狭窄；④尿动力学检查：最大尿流率____ml/s（正常参考值15ml/s），提示下尿路梗阻；

实验室检查