超声介入知情同意书模板.docx

超声介入知情同意书模板

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

床号：__________联系电话：__________家庭住址：__________

初步诊断：__________________________________________________________

伴随基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□其他__________

药物过敏史：□无□有（具体：__________）

2.诊疗背景与操作必要性

患者因上述病情就诊，经体格检查、实验室检查（□血常规□凝血