CT检查知情同意书.docx

CT检查知情同意书

一、患者基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号码：____________________

2.联系电话：____________________紧急联系人：__________联系电话：____________________

3.门诊/住院号：____________________临床诊断：____________________

4.拟行CT检查项目：□平扫□增强扫描□CT灌注成像□CT血管造影（CTA）□三维重建□其他：__________

5.拟检查部位：□头颅□颈部□胸部□腹部