门诊的护理个案.docVIP

门诊糖尿病患者个性化护理个案管理实践

一、个案背景与评估

患者基本信息

患者张某，男性，68岁，退休教师，2型糖尿病病史12年，因血糖控制不佳伴足部麻木1月于2023年10月就诊于我院内分泌门诊。身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2，属于肥胖体型。既往有高血压病史8年，口服氨氯地平片控制血压。患者自述近半年来空腹血糖波动在9.0-11.2mmol/L，餐后2小时血糖13.0-16.5mmol/L，未规律监测血糖，饮食控制依从性差，每日主食摄入量约400g，喜食甜食及油炸食品。

护理评估要点

生理功能评估

血糖监测：空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.7%

足部检查：双足背动脉搏动减弱，右足第三趾出现0.5cm×0.3cm皮肤破损，伴有感觉减退

营养状况：腰围102cm，甘油三酯3.2mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L

心理社会评估

焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在中度焦虑

家庭支持系统良好，配偶可协助监督用药

健康知识掌握度：仅能说出3种高糖食物，对胰岛素注射技术完全不了解

治疗依从性评估

用药情况：间断服用二甲双胍，未使用胰岛素

运动习惯：几乎无规律运动，每日步行不足2000步

血糖监测：每周仅监测1-2次空腹血糖

二、护理问题确立与目标设定

主要护理诊断

血糖过高：与胰岛素抵抗、饮食控制不良有关

有感染的风险：与足部皮肤破损、感觉减